Заболевания печени при сахарном диабете 2 типа

Сахарный диабет (СД) – это эндокринное заболевание, которое возникает при отсутствии инсулина (абсолютная недостаточность инсулина) или нарушении действия инсулина (относительная недостаточность инсулина и/или инсулинорезистентность). Абсолютная недостаточность инсулина лежит в основе развития сахарного диабета 1 типа, относительная недостаточность и/или инсулинорезистентность, как правило, приводит к развитию сахарного диабета 2 типа.

В последние годы сахарный диабет стабильно занимает одну из лидирующих позиций среди причин смертности в мире¹, а затраты на лечение диабета и его осложнений постоянно растут.

По данным на конец 2018 года СД 2 типа диагностируется в 92% всех случаев СД, а на сахарный диабет 1 типа приходится 6% (оставшиеся 2% ― другие типы СД). Однако известно, что эти данные не отражают реальную распространенность заболевания. Согласно результатам масштабного российского эпидемиологического исследования NATION диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа².

На данный момент механизмы, участвующие в развитии инсулинорезистентности, полностью не изучены. Основную роль, по-видимому, играет повышение уровня свободных жирных кислот (СЖК), хроническая гипергликемия, приводящая к активации оксидативного стресса и повреждению b-клеток островков Лангерганса, а также воспалительные процессы в жировой ткани⁸.

При СД поражение печени обнаруживают у 35–100% пациентов9, 10. Это связано с ее активным участием в углеводном и жировом обмене.

Стеатоз является начальной стадией неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Частота НАЖБП у больных СД типа 2 и ожирением составляет 70–100%¹¹.

Развитие стеатоза связано с инсулинорезистентностью (ИР), лежащей, в свою очередь, в основе сахарного диабета 2 типа. Разберемся по порядку.

При ИР возникает гиперинсулинемия — повышение уровня инсулина в крови. Гиперинсулинемия стимулирует расщепление липидов в жировой ткани, из которых образуются свободные жирные кислоты (СЖК)^{10, 12}.

Они поступают в кровь, а затем и в печень. Инсулин контролирует глюконеогенез — образование глюкозы из пирувата. Свободные жирные кислоты мешают инсулину связываться с гепатоцитами. Оставшись без контроля гормона, печень образует глюкозы больше, чем это необходимо¹⁰. Возникает порочный круг¹³:

1. инсулинорезистентность усиливается;
2. пытаясь ее преодолеть, поджелудочная железа вырабатывает новые порции инсулина;
3. гиперинсулинемия стимулирует высвобождение новых СЖК.

СЖК в избытке накапливаются в печени и медленнее окисляются. Из них образуются лишние триглицериды, которые откладываются в гепатоцитах в виде жировых капель. По-другому это состояние называют стеатозом. Выраженность стеатоза зависит от продолжительности и тяжести течения диабета^{10, 12}.

При прогрессировании жировой гепатоз (ожирение печени) может перейти в следующие стадии¹²:

• стеатогепатит, развивающийся при присоединении воспаления;
• фиброз — замещение ткани печени соединительной тканью;
• в дальнейшем заболевание может прогрессировать до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Метаболический синдром (МС) влияет на развитие жирового гепатоза. Он создает условия для воспаления, в котором участвуют разные белки и иммунные молекулы. Печень при сахарном диабете особенно уязвима¹⁴.

МС включает несколько состояний:

1. Абдоминальное ожирение. Жир в теле человека может распределяться неодинаково. Люди с метаболическим синдромом имеют фигуру «яблоко», когда жир сосредотачивается в области живота. При этом отмечается увеличение окружности талии. Человек с фигурой «груша» тоже имеет избыточную массу тела, но при этом накапливает жир на бедрах и ягодицах, а его талия остается узкой. Считается, что в этом случае риск диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений метаболического синдрома не увеличивается¹⁵.
2. Инсулинорезистентность. У людей с МС ткани плохо реагируют на сигналы инсулина. Глюкозе сложнее переходить из крови в клетки, где она используется как топливо. Поэтому один из признаков метаболического синдрома — повышенный уровень сахара в крови натощак (гипергликемия). Ученые обнаружили взаимосвязь инсулинорезистентности при МС с двумя важными заболеваниями — СД 2 типа и НАЖБП¹⁴.
3. Дислипидемия — нарушение баланса различных жиров (липидов) в организме. Она заключается в гипертриглицеридемии (повышении концентрации свободных жиров в крови), повышении концентрации холестерина ЛНП («плохого» холестерина), низком уровне холестерина ЛВП («хорошего» холестерина)¹⁴.
4. Гипертония. При метаболическом синдроме часто наблюдается увеличение артериального давления. Фактором риска можно считать такие цифры: систолическое артериальное давление — 130 мм рт. ст. или выше, диастолическое — 85 мм рт. ст. или выше¹⁴.

Факторы риска, которые имеют тесную взаимосвязь с метаболическим синдромом, включают¹⁶:

• возраст. Чем старше человек становится, тем больше вероятность развития метаболического синдрома;
• индекс массы тела (ИМТ) больше 25. ИМТ — это показатель содержания жира в организме по сравнению с ростом и весом;
• личная или семейная история диабета. Женщины, у которых был СД во время беременности (гестационный) или люди, у которых есть близкий родственник с СД 2 типа, подвергаются большему риску метаболического синдрома;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• стресс;
• постменопаузальный статус (женщины, у которых наступила менопауза);
• диета с высоким содержанием жиров;
• сидячий образ жизни.

Клинические проявления гепатоза встречаются редко. Однако пациент может жаловаться на чувство тяжести, дискомфорт или боль в правом подреберье, общую слабость и утомляемость. Подобные симптомы не специфичны, и пациент может долгое время не обращать на них внимания¹².

Цель лечения НАЖБП – улучшить функциональное состояние печени. Также важно предупредить прогрессирование заболевания: развитие воспаления, образование соединительной ткани, которое ведет к развитию фиброза и далее — цирроза печени.