Прямой и непрямой билирубин: от чего повышается билирубин

Билирубин ― это желчный пигмент, который образуется при распаде гемоглобина, а точнее гема ― железосодержащего белка в составе гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. У взрослого человека в течение суток разрушается около 1-2х1011 эритроцитов¹.
Расскажем, почему показатель может отклониться от нормы и что делать в таком случае.

В основном распад эритроцитов происходит в селезенке, костном мозге и в меньшей степени в печени. В процессе разрушения эритроцита высвобождается гемоглобин, который в дальнейшем распадается на гем и глобин. После ряда превращений из гема образуется биливердин (пигмент желтого цвета), а впоследствии ― красно-желтый пигмент билирубин. Эту цепочку химических реакций можно увидеть, наблюдая за изменением окраски гематомы (синяка): в зависимости от этапов распада гема синяк несколько раз меняет цвет ― отцветает.

Из селезенки билирубин переносится с помощью белка крови альбумина в печень. Эта фракция билирубина (в связке с альбумином) называется непрямой (свободной или неконъюгированной). Так он попадает в печень, где связывается с глюкуроновыми кислотами и попадает в желчь. Эта фракция называется прямой (конъюгированной). С желчью конъюгированный билирубин попадает в просвет кишечника, где при участии кишечной микрофлоры превращается в бесцветный пигмент уробилиноген, часть которого выводится с калом, а часть всасывается обратно в кровь и выводится с мочой. Кишечный уробилиноген под действием кишечной микрофлоры превращается в стеркобилин ― пигмент коричневого цвета.

При преждевременном патологическом разрушении эритроцитов, нарушении процессов связывания билирубина с глюкуроновыми кислотами или высвобождения желчного пигмента из печени в кишечник можно наблюдать желтуху ― окрашивание кожных покровов и слизистых в желтый цвет.

Повышение уровня билирубина в крови по-медицински называется гипербилирубинемией. Врачу важно знать, какая именно фракция пигмента повышена, так как это помогает поставить правильный диагноз.

связывание и конъюгацию билирубина, вследствие чего в крови повышается количество непрямого билирубина, что проявляется желтухой².

Особенно часто диагностируется у недоношенных детей⁵, однако, по некоторым данным, наблюдается у до 60% доношенных детей⁶. Симптомы желтухи обычно появляются на 2-е сутки с рождения ребенка и сохраняются до 3 недель у недоношенных детей и до 2 недель у доношенных⁵. Стоит отметить, что затянувшаяся желтуха может свидетельствовать о развитии некоторых заболеваний, например патологии щитовидной железы (вторичного гипотиреоза)⁷ или инфекционных заболеваний⁵.

В норме при желтухе новорожденных концентрация билирубина в крови не превышает 205 мкмоль/л⁵. Когда уровень свободного (непрямого) билирубина превышает 380 мкмоль/л, возникает опасность развития билирубиновой энцефалопатии, так как непрямой билирубин способен проникать через гематоэнефалический барьер и оказывать токсическое воздействие на головной мозг². По другим источникам концентрация желчного пигмента выше 250 мкмоль/л уже может приводить к развитию глухоты, церебрального паралича, судорогам и задержке умственного развития⁵.

С целью своевременной диагностики патологии врачи проводят мониторинг состояния новорожденных, оценивают динамику симптомов и при необходимости принимают срочные меры по снижению уровня билирубина. Ранняя диагностика и своевременное лечение желтух у новорожденных способствуют профилактике развития билирубиновой энцефалопатии⁸.

Некоторые наследственные или врожденные заболевания могут вызвать повышение билирубина в крови. К ним относятся^9,10:

• синдром Криглера — Найяра. Возникает дефект фермента, который обеспечивает конъюгацию — процесс превращения нерастворимого в воде билирубина в водорастворимое соединение. Вскоре после рождения у ребенка с этим заболеванием возникает повышенный уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина, что ведет к желтухе;
• синдром Жильбера. Из-за генетических ошибок организм неправильно перерабатывает билирубин, что приводит к умеренной неконъюгированной гипербилирубинемии. Обычно синдром Жильбера протекает в легкой форме и не сопровождается повреждением печени. Зачастую повышение уровня пигмента выявляется случайно — у молодых людей, которые не испытывают симптомов;
• синдром Дабина — Джонсона. Генетическое заболевание, при котором нарушается выведение конъюгированного билирубина. В печеночных клетках может откладываться темный пигмент, что выявляют после проведения биопсии;
• синдром Ротора. Генетическое заболевание, которое, как и синдром Дабина —Джонсона, имеет аутосомно-рецессивную модель наследования и связано с нарушением выведения прямого билирубина. Но есть и отличия: как правило, при синдроме Ротора дефект менее выражен и в ткани печени не обнаруживаются отложения пигмента.

Концентрация общего, прямого и непрямого билирубина оценивается при проведении биохимического анализа крови. Для количественного определения общего и прямого билирубина чаще всего используются химические колориметрические и спектрофотометрические методы. Неинвазивные методы имеют плюсы по сравнению с привычными инвазивными: они помогают избежать проколов и возможного инфицирования^{8, 6}.

Так как обычно повышение билирубина ― это симптом определенного заболевания, то в первую очередь, необходимо определить причину гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия — возможный симптом цитолиза¹¹ (повреждения и разрушения печеночных клеток) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности¹¹ (нарушение функций печени).

При развитии печеночной и подпеченочной желтух может наблюдаться потемнение мочи, а кал, наоборот, может стать менее окрашенным и даже бесцветным, что объясняется повышением уровня уробилина и конъюгированного билирубина в моче и отсутствии уробилиногена в кале².

Кроме специфического лечения, направленного на устранение причины гипербилирубинемии (например, противовирусные препараты при лечении гепатита С или оперативное лечение при выявлении опухоли или метастазов), может применяться патогенетическая терапия: так у новорожденных в лечении желтухи применяется фототерапия для выведения билирубина из кожных покровов, так как под действием ультрафиолета пигмент разрушается.

Если причина гипербилирубинемии ― в заболевании печени (например, при хронических гепатитах, циррозе), в составе комплексной терапии этих заболеваний могут применяться препараты эссенциальных фосфолипидов, которые помогают восстанавливать клетки печени¹².

Анализ на билирубин может показать пониженный уровень пигмента. Иногда его концентрация в крови может оказаться меньше у женщин. Есть и другая закономерность: с возрастом содержание пигмента уменьшается, по крайней мере, у взрослых мужчин¹³.

Анализ может выявить низкий показатель в таких случаях:

• регулярное курение¹³;
• частое употребление кофе¹³;
• прием некоторых лекарственных препаратов, например барбитуратов¹⁴;
• анемия, когда снижается уровень гемоглобина, что отражается на содержании пигмента¹⁵.

Считается, что пигмент обладает антиоксидантной активностью, защищая клетки от окисления. Вот почему при его низком уровне повышается риск развития¹⁶:

• сердечно-сосудистых заболеваний;
• метаболического синдрома — комплекса нарушений, который включает ожирение, повышенное артериальное давление, дисбаланс липидов и резистентность (невосприимчивость) к инсулину;
• когнитивных нарушений и поражений головного мозга, включая инсульт.

Есть исследование, которое показало, что низкий уровень пигмента связан с прогрессирующим воспалением и образованием соединительной ткани (фиброзом) при НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени). Причиной таких изменений может стать так называемый окислительный стресс — особенно при недостатке антиоксидантной защиты¹⁷.

Чтобы вернуть уровень пигмента в норму, рекомендуется обратиться к врачу.