ВСЕ О ЗДОРОВЬЕ ПЕЧЕНИ
Назад к статьям

Диффузные изменения
паренхимы печени
и поджелудочной железы:
признаки и лечение

В данной статье описываются основные причины развития диффузных изменений в тканях печени и поджелудочной железы. Также представлены проявления этих изменений и принципы их лечения.

Диффузные изменения печени: причины и распространенность

Диффузные изменения паренхимы печени остаются одной из центральных проблем здравоохранения во всем мире1. К ним относятся различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным и систематическим воздействием того или иного причинно-значимого фактора2.
Паренхима печени — это основная ткань, из которой состоит орган. Она построена из особых печеночных клеток — гепатоцитов, выполняющих свойственные печени функции. Нормальная паренхима печени однородна по структуре и имеет небольшую плотность. На любые патологические процессы она реагирует изменениями: становится неоднородной, рыхлой или, наоборот, плотной, что может сопровождаться нарушением работы печени. Как правило, эти изменения затрагивают всю паренхиму, поэтому и называются диффузными, то есть распространенными.

В мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) вирусного и невирусного происхождения, т. е. практически каждый четвертый житель планеты4.

К основным формам ХДЗП невирусной природы относятся4:

  • неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП);
  • алкогольная болезнь печени (АБП);
  • аутоиммунный гепатит;
  • первичный билиарный и склерозирующий холангит;
  • лекарственные и другие поражения печени.

Возможны сочетанные поражения, например, АБП и вирусное заболевание, жировая болезнь и алкогольное поражение, при которых прогноз для пациента будет неизбежно ухудшаться5.

Самым распространенным диффузным заболеванием печени является НАЖБП, которой страдает от 6,3 до 33,0% людей в мире3. Данная патология занимает первое место в структуре хронических заболеваний печени у европеоидов (55,8%) и второе место среди причин цирроза печени (ЦП) в мире (21,7%)6.

Показатели распространенности АБП в структуре заболеваний печени противоречивы и окончательно не определены. По некоторым данным, она встречается у 23,6% европеоидов и занимает второе место после НАЖБП. У этой этнической группы алкогольные поражения являются лидирующей причиной развития ЦП6.
Иные поражения печени (аутоиммунные, лекарственные и др.) встречаются существенно реже, составляя всего 6,4% всех заболеваний печени6.

Среди вирусных заболеваний печени различают вирусные гепатиты А, В, С, D и Е. Благодаря вакцинопрофилактике в РФ заболеваемость острым гепатитом В снизилась. Однако распространенность хронической формы гепатита В остается довольно высокой: считается, что в России проживает около 3 млн больных7.
Количество пациентов с хроническим гепатитом С на территории России варьируется от 1,5 до 2,5 млн человек7. Следует отметить, что любые хронические формы гепатита увеличивают риск развития цирроза и первичного рака печени в дальнейшем.

Цирроз печени является конечной стадией большинства ХДЗП. Для него характерно наличие сильно выраженного рубцевания печени (фиброза) и изменений нормальной структуры с образованием узлов. При этом печень теряет способность выполнять свои функции. Доля смертности от цирроза в Европе составляет 170 000 человек в год8.

Как проявляются диффузные заболевания печени?

Вне зависимости от причин диффузных изменений паренхимы печени, на начальных стадиях пациента, как правило, ничего не беспокоит10. Тем не менее некоторые люди могут отмечать слабость, чувство дискомфорта или невыраженные боли в правом подреберье, где расположена печень4,10. На первом месте обычно регистрируются симптомы метаболических нарушений (со стороны обмена веществ): ожирение или сильно выраженный избыток массы тела, дислипидемия (нарушение баланса жиров в крови), повышение артериального давления и признаки нарушения обмена глюкозы.

При осмотре пациента на более поздних стадиях заболевания врач может выявить увеличение размеров печени и селезенки, а также наличие асцита: скопления избытка жидкости в брюшной полости, которое может говорить о формировании цирроза. Также возможно появление так называемых малых печеночных знаков10:

  • телеангиоэктазия: сосудистые звездочки, паукообразное или сетчатое расширение мелких капилляров кожи;
  • пальмарная эритема: покраснение ладоней или стоп;
  • гинекомастия: увеличение размеров грудных желез у мужчин.

Диагностика диффузных изменений печени

Большую роль в диагностике ХДЗП играет определение основных факторов риска, стадии процесса (стеатоз, стеатогепатит или фиброз) и степени фиброзной трансформации печени. Известно, что именно скорость прогрессирования фиброза определяет прогноз, тактику лечения и вероятность развития тяжелых осложнений2.

Золотым стандартом диагностики ХДЗП остается пункционная биопсия печени (взятие образца ее ткани) с последующим исследованием под микроскопом2,9. Тем не менее краеугольным камнем в диагностике является ультразвуковое исследование (УЗИ)11. По данным УЗИ возможно некоторое увеличение размеров печени, повышение эхогенности паренхимы (что указывает на возможную жировую инфильтрацию, воспаление или разрастание соединительной ткани), плохая видимость сосудистого рисунка.
По лабораторным анализам крови возможно повышение уровня печеночных ферментов трансаминаз (АЛТ и АСТ), а также уровней щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ)10. Следует отметить, что на ранних стадиях заболеваний печени какие-либо изменения могут отсутствовать, что иногда усложняет диагностику.

Как лечатся диффузные заболевания печени?

Современные стандарты предусматривают комплексный подход к лечению диффузных заболеваний печени сразу по нескольким направлениям8,9,10:

  • при жировой болезни необходима коррекция пищевого поведения (снижение общей калорийности рациона, отказ от жирной и сладкой пищи и др.), снижение массы тела и увеличение физической активности;
  • при алкогольной болезни печени необходимо полностью отказаться от употребления алкоголя;
  • при лекарственном поражении важно отменить препараты, ставшие причиной развития изменений (за исключением тех случаев, когда применение лекарств необходимо по жизненным показаниям);
  • при аутоиммунной природе процесса в печени проводится иммуносупрессивная терапия, направленная на снижение активности иммунной системы;
  • при вирусном поражении назначается противовирусное лечение.

В ряде случаев показано применение препаратов из групп гепатопротекторов, антиоксидантов и симптоматическое лечение (например, устранение болей)8-10

Из группы гепатопротекторов особого внимания заслуживают препараты на основе эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ), которые можно применять вне зависимости от стадии заболевания3. Они оказывают защитное действие на мембраны печеночных клеток, так как способны замещать их поврежденные участки. Помимо этого, ЭФЛ обладают противовоспалительным эффектом и хорошо устраняют проявления стеатоза и фиброза в тканях печени при систематическом применении.

Препараты из группы ЭФЛ, которые обладают обширной доказательной базой, также можно применять в тех случаях, когда ХДЗП сочетаются с сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболической патологией (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, нарушения липидного обмена, артериальная гипертензия). Показано, что они благотворно влияют на жировой профиль крови3.

work-lifestyle-business-concept-good-looking-focused-european-female-trendy-glasses-sitting-cafe-near-laptop-working-notebook-surrounded-with-books-making-notes

Прогноз заболевания зависит как от стадии поражения печеночной ткани, так и от наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет или болезни сердца2-5,7-10.

Что такое диффузные изменения поджелудочной железы?

Диффузные изменения могут затрагивать и поджелудочную железу (ПЖ), которая тоже состоит из паренхимы, как и печень. При длительном существовании патологического процесса паренхима ПЖ подвергается стойким структурным перестройкам, которые негативно отражаются на функциях органа: внешне- и внутрисекреторных. Внешнесекреторная функция проявляется через выработку пищеварительных соков, а внутрисекреторная — через секрецию целого ряда важных гормонов.

Основной причиной развития диффузных изменений поджелудочной железы (ПЖ) является панкреатит (то есть воспаление тканей железы), который бывает острым и хроническим.
Современная классификация хронического панкреатита TIGAR-O предполагает его деление на основании вызвавшей причины12. Выделяют:

  • токсический (вызванный повреждающим действием веществ с токсическим эффектом, например, алкоголя, курения или лекарств) или метаболический (в результате различных нарушений обмена веществ);
  • наследственный: вызванный различными генетическими мутациями;
  • аутоиммунный: возникает в результате нарушений работы иммунной системы, которая начинает атаковать клетки ПЖ;
  • хронический панкреатит как следствие тяжело перенесенного острого панкреатита;
  • обструктивный: возникает на фоне нарушения оттока пищеварительных соков ПЖ;
  • Нидиопатический: когда причина остается неизвестной.

Алкоголь является главной причиной поражения ПЖ, он вызывает до 70% случаев хронического панкреатита12-14. При ежедневном потреблении алкоголя в объеме 60–80 мл в пересчете на этиловый спирт развитие панкреатита неизбежно в течение 10–15 лет12. Хронический панкреатит длительностью более 10 лет является фактором риска развития рака ПЖ15.

Как проявляются диффузные изменения поджелудочной железы?

Среди признаков поражения ПЖ у подавляющего большинства больных отмечаются боли и симптомы недостаточной функции ПЖ. Боль чаще всего возникает в эпигастральной области (в животе чуть ниже грудины) и распространяется в спину. Обычно она усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя или при наклоне вперед. Боль может иметь как приступообразный, так и постоянный характер.
Недостаточность функции ПЖ проявляется прежде всего нарушением переработки жиров. При этом отмечаются метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике), жирный маслянистый стул, потеря массы тела. При длительном существовании болезни ПЖ у 70% пациентов развивается нарушение толерантности к глюкозе, когда клетки теряют способность нормально усваивать глюкозу. А это чревато развитием в дальнейшем сахарного диабета12.

Диагностика диффузных изменений поджелудочной железы

Для диагностики поражения ПЖ врач собирает жалобы пациента и проводит внешний осмотр, а также назначает соответствующее лабораторно-инструментальное обследование. При осмотре врач может выявить болезненность мышц брюшной стенки в зоне проекции ПЖ. Отек и развитие фиброза в ПЖ может привести к желтухе, когда кожа и склеры глаз приобретают желтоватый оттенок12.
При признаках заболевания ПЖ назначают биохимическое исследование крови, в котором особое внимание уделяют таким показателям, как:

  • активность альфа-амилазы;
  • активность липазы;
  • уровень глюкозы крови натощак.

Рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) и проведение глюкозотолерантного теста, которые помогают выявить нарушение углеводного обмена.
Для обнаружения недостаточной ферментативной функции ПЖ рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
В случае неясной природы поражения ПЖ рекомендовано генетическое тестирование12,13.
УЗИ является методом первичного скрининга по поводу необъяснимой боли в животе12.

Как проводится лечение диффузных изменений поджелудочной железы?

Своевременное лечение хронического панкреатита позволяет предотвратить развитие целого ряда осложнений, таких как выраженная недостаточность секреторной функции ПЖ, образование язв и эрозий в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке, развитие рака ПЖ, артериальной гипертензии, остеопороза12.

Лечение диффузных изменений ПЖ должно быть комплексным и включает отказ от вредных привычек, соблюдение диеты, лекарственные препараты, в том числе обезболивание при необходимости12,13.
Всем пациентам рекомендуется отказаться от алкоголя и курения и перейти на дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов. Это нужно для улучшения процессов переваривания, всасывания и восполнения дефицита питательных веществ. Необходимость ограничения жиров в пище зависит от степени нарушения их переработки и эффективности заместительного лечения ферментами, которые назначаются при обнаружении недостаточности их выработки. При осложненном течении заболевания, а также в отдельных случаях, когда невозможно снять боль в животе лекарствами, проводится хирургическое лечение12.

work-lifestyle-business-concept-good-looking-focused-european-female-trendy-glasses-sitting-cafe-near-laptop-working-notebook-surrounded-with-books-making-notes

Заключение

Таким образом, диффузные изменения печени и ПЖ остаются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Они включают в себя различные нарушения структуры и функции этих органов на фоне длительного и постоянного воздействия того или иного причинно-значимого фактора.
Клинические симптомы диффузных поражений весьма разнообразны, а основные принципы лечения включают лекарственные методы и обязательную коррекцию образа жизни. Прогнозы и исход заболеваний зависят от множества факторов, в том числе наследственных, длительности заболевания и выраженности структурных изменений в тканях.



ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ

Пройдите
тест

Ответы на несколько
простых вопросов помогут
выявить факторы риска
жирового гепатоза

Ответы на несколько
простых вопросов помогут
выявить факторы риска
жирового гепатоза

ПРОЙТИ ТЕСТ
  1. Radjabova D. D. (2022). The problem of diffuse liver diseases (review). Art of Medicine International Medical Scientific Journal. 2022;2(1):234–238. https://doi.org/10.5281/zenodo.6563380
  2. Степанян И. А., Кобинец Ю. В., Изранов В. А., Овчинников О. И. Диффузные изменения печени: оценка эффективности диагностики методом стандартизированной ARFI-эластометрии. Лучевая диагностика и терапия. 2018; (1):30-35. https://doi.org/10.22328/2079-5343-2018-9-1-30-35
  3. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Туркина С. В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;185(1):4–52. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52.
  4. Балукова Е. В., Успенский Ю. П., Фоминых Ю. А. Поражения печени различного генеза (токсического, лекарственного, дисметаболического): от этиологической гетерогенности к единой унифицированной терапии пациентов. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;1(I):35–40. URL: https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Poragheniya_pecheni_razlichnogo_geneza_toksicheskogo_lekarstvennogo_dismetabolicheskogo_ot_etiologicheskoy_geterogennoti_k_edinoy_unificirovannoy_terapii_pacientov/ (дата обращения: 07.08.2022).
  5. Жирков И. И., Гордиенко А. В. Эластография в диагностике хронических невирусных диффузных заболеваний печени (методические рекомендации). – Москва: Новый формат, 2021. – 90 с.
  6. Setiawan V. W. Prevalence of chronic liver disease and cirrhosis by underlying cause in understudied ethnic groups: the multiethnic cohort. Hepatology. 2016;64:1969–1977. doi: 10.1002/hep.28677
  7. Михайлов М. И., Ющук Н. Д., Малинникова Е. Ю. и др. Вирусные гепатиты — проблема общественного здоровья в Российской Федерации (проект программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов). ОРГЗДРАВ: Новости. Мнения. Обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018;2(12):20-29. (электронный ресурс) URL: https://cyberleninka.ru/article/n/virusnye-gepatity-problema-obschestvennogo-zdorovyav-rossiyskoy-federatsii-proekt-programmy-po-kontrolyu-i-likvidatsii-virusnyh (дата обращения: 07.08.2022).
  8. Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Жаркова М. С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;31(6):56–102. URL: https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/621/420 (дата обращения: 07.08.2022).
  9. Маннанова И. В., Понежева Ж. Б. Современные принципы терапии хронических гепатитов B и C. Эффективная фармакотерапия. 2018;15:18-21. URL: https://umedp.ru/articles/sovremennye_printsipy_terapii_khronicheskikh_gepatitov_b_i_c.html (дата обращения: 07.08.2022).
  10. Дичева Д. Т., Андреев Д. Н., Парцваниа-Виноградова Е. В., Умярова Р. М. Стеатогепатиты: этиологические варианты, принципы диагностики и лечения. Медицинский совет. 2022;16(6):74–82. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/steatogepatity-etiologicheskie-varianty-printsipy-diagnostiki-i-lecheniya (дата обращения: 07.08.2022).
  11. Варламова Н. Н., Столова Э. Н., Имельбаев А. И., Синельникова Е. В. Возможности ультразвуковых методов исследования в оценке диффузных изменений паренхимы печени. Визуализация в медицине. 2020;2:18-25. (электронный ресурс) URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnostiultrazvukovyh-metodov-issledovaniya-v-otsenke-diffuznyh-izmeneniy-parenhimypecheni (дата обращения: 22.07.2022).
  12. Хронический панкреатит (2020). Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация «Ассоциация хирургов-гепатологов», Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО» Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ (электронный ресурс) https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/khronicheskij-pankreatit-uvzroslykh_14025/
  13. Кучерявый Ю. А., Кирюкова М. А., Дубцова Е. А., Бордин Д. С. Клинические рекомендации ACG-2020 по диагностике и лечению хронического панкреатита: обзор ключевых положений в практическом преломлении. Эффективная фармакотерапия. 2020;16(15):60–72. DOI 10.33978/2307-3586-2020-16-15-60-72
  14. Ахмедов В. А., Гаус О. В. Воспалительные заболевания поджелудочной железы: что нового мы знаем о механизмах их развития в XXI веке? Терапевтический архив. 2021;93(1):66–70. DOI: 10.26442/00403660.2021.01.200595.
  15. Винокурова Л. В., Лесько К. А., Бордин Д. С. и др. Поиск новых подходов к дифференциальной диагностике заболеваний поджелудочной железы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;163(3):24–30. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-163-3-24-30.
MAT-RU-2202448-1.0-09/2022