Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы

Диффузные изменения паренхимы печени остаются одной из центральных проблем здравоохранения во всем мире¹. К ним относятся различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным и систематическим воздействием того или иного причинно-значимого фактора².

Паренхима печени — это основная ткань, из которой состоит орган. Она построена из особых печеночных клеток — гепатоцитов, выполняющих свойственные печени функции. Нормальная паренхима печени однородна по структуре и имеет небольшую плотность. На любые патологические процессы она реагирует изменениями: становится неоднородной, рыхлой или, наоборот, плотной, что может сопровождаться нарушением работы печени. Как правило, эти изменения затрагивают всю паренхиму, поэтому и называются диффузными, то есть «без четких границ».

В мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) вирусного и невирусного происхождения, т. е. практически каждый четвертый житель планеты³.

Возможны сочетанные поражения, например АБП и вирусное заболевание, жировая болезнь и алкогольное поражение, при которых прогноз для пациента будет неизбежно ухудшаться⁴.

Самым распространенным диффузным заболеванием печени является НАЖБП, которой страдает от 6,3 до 33,0% людей в мире⁵. Данная патология занимает первое место в структуре хронических заболеваний печени у европеоидов (55,8%) и второе место среди причин цирроза печени (ЦП) в мире (21,7%)⁶.

Показатели распространенности АБП в структуре заболеваний печени противоречивы и окончательно не определены. По некоторым данным, она встречается у 23,6% европеоидов и занимает второе место после НАЖБП. У этой этнической группы алкогольные поражения являются лидирующей причиной развития ЦП⁶.

Иные поражения печени (аутоиммунные, лекарственные и др.) встречаются существенно реже, составляя всего 6,4% всех заболеваний печени⁶.

Среди вирусных заболеваний печени различают вирусные гепатиты А, В, С, D и Е. Благодаря вакцинопрофилактике в РФ заболеваемость острым гепатитом В снизилась. Однако распространенность хронической формы гепатита В остается довольно высокой: считается, что в России проживает около 3 млн больных⁷.

Количество пациентов с хроническим гепатитом С на территории России варьируется от 1,5 до 2,5 млн человек⁷. Следует отметить, что любые хронические формы гепатита увеличивают риск развития цирроза и первичного рака печени в дальнейшем.

Цирроз печени является конечной стадией большинства ХДЗП. Для него характерно наличие сильно выраженного рубцевания печени (фиброза) и изменений нормальной структуры с образованием узлов. При этом печень не справляется со своей работой. Доля смертности от цирроза в Европе составляет 170 000 человек в год⁸.

Вне зависимости от причин диффузных изменений паренхимы печени, на начальных стадиях пациента, как правило, ничего не беспокоит9. Тем не менее иногда люди могут отмечать слабость, чувство дискомфорта или невыраженные боли в правом подреберье, где расположена печень^3,9. На первом месте обычно регистрируются симптомы метаболических нарушений (со стороны обмена веществ): ожирение или сильно выраженный избыток массы тела, дислипидемия (нарушение баланса жиров в крови), повышение артериального давления и признаки нарушения обмена глюкозы.

Большую роль в диагностике ХДЗП играет определение основных факторов риска, стадии процесса (стеатоз, стеатогепатит или фиброз) и степени фиброзной трансформации печени. Известно, что именно скорость прогрессирования фиброза определяет прогноз, тактику лечения и вероятность развития тяжелых осложнений².

Золотым стандартом диагностики ХДЗП остается пункционная биопсия печени (взятие образца ее ткани) с последующим исследованием под микроскопом^2,10. Тем не менее краеугольным камнем в диагностике является ультразвуковое исследование (УЗИ)¹¹. По данным УЗИ возможно некоторое увеличение размеров печени, повышение эхогенности паренхимы (что указывает на возможную жировую инфильтрацию, воспаление или разрастание соединительной ткани), плохая видимость сосудистого рисунка.

По лабораторным анализам крови возможно повышение уровня печеночных ферментов трансаминаз (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза), а также уровней щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ)⁹. На ранних стадиях заболеваний печени какие-либо изменения могут отсутствовать, что иногда усложняет диагностику.

Прогноз заболевания зависит как от стадии поражения печеночной ткани, так и от наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет или болезни сердца^{2-5, 7-10}.

Диффузные изменения могут затрагивать и поджелудочную железу (ПЖ), которая тоже состоит из паренхимы, как и печень. Если заболевание длится долго, паренхима ПЖ подвергается стойким структурным перестройкам. Это плохо влияет на функции органа: внешне- и внутрисекреторные. Внешнесекреторная функция проявляется через выработку пищеварительных соков, а внутрисекреторная — через секрецию целого ряда важных гормонов.

Алкоголь является главной причиной поражения ПЖ, он вызывает до 70% случаев хронического панкреатита^12-14. При ежедневном потреблении алкоголя в объеме 60–80 мл в пересчете на этиловый спирт развитие панкреатита неизбежно в течение 10–15 лет¹². Хронический панкреатит длительностью более 10 лет является фактором риска развития рака ПЖ¹⁵.

Боль вызвана растяжением капсулы ПЖ, повышением давления внутри протоков или осложнениями панкреатита, которые затрагивают чувствительные нервные окончания.

Ее могут спровоцировать погрешности в диете, например если человек переел накануне, съел что-то острое или жареное, выпил много алкоголя.

Боль чаще всего возникает в эпигастральной области (в животе чуть ниже грудины) и распространяется в спину. Иногда она бывает опоясывающей: кажется, что тело стянули тугим обручем или поясом.

Болевые ощущения усиливаются после еды. Человек невольно старается есть реже, а значит, не получает достаточно питательных веществ и худеет. Как правило, боль уменьшается в положении сидя или при наклоне вперед. Холод и некоторые препараты также могут улучшить самочувствие¹⁶.

Боль может иметь как приступообразный, так и постоянный характер. При острых состояниях она длится от нескольких часов до нескольких дней. При хроническом панкреатите приступы боли могут периодически возвращаться. Они беспокоят до 10 дней, а затем сменяются длительными безболевыми периодами. Иногда болевые ощущения могут быть более тяжелыми и продолжительными¹⁷.

По характеру боль может быть разной: от умеренной до интенсивной и сильной. Это зависит от причины обострения и выраженности диффузных изменений в ткани органа¹⁶.

Недостаточность функции ПЖ проявляется прежде всего нарушением переработки жиров.

Панкреатические ферменты участвует в расщеплении молекул жира. Когда развивается хронический панкреатит, ткань органа постоянно повреждается, а значит, он вырабатывает все меньше ферментов. Если показатель снижается до 10% и ниже по сравнению с нормой, у взрослых появляются признаки мальабсорбции — нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике¹⁸.

При этом отмечаются метеоризм (повышенное образование кишечных газов), жирный маслянистый стул, потеря массы тела12. Некоторые взрослые с хроническим панкреатитом страдают от дефицита витамина B12¹⁸.

При длительном существовании болезни ПЖ у 70% пациентов развивается нарушение толерантности к глюкозе, когда клетки теряют способность нормально усваивать глюкозу. А это чревато развитием в дальнейшем сахарного диабета¹².

Рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) и проведение глюкозотолерантного теста, которые помогают выявить нарушение углеводного обмена.

Для обнаружения недостаточной ферментативной функции ПЖ рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.

В случае неясной природы поражения ПЖ рекомендовано генетическое тестирование^12,13.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) паренхимы печени и поджелудочной железы является методом первичного скрининга по поводу необъяснимой боли в животе¹².

Своевременное лечение хронического панкреатита позволяет предотвратить развитие целого ряда осложнений, таких как выраженная недостаточность секреторной функции ПЖ, образование язв и эрозий в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, развитие рака ПЖ, артериальной гипертензии, остеопороза¹².

Таким образом, диффузные изменения печени и ПЖ остаются серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Они включают в себя различные нарушения структуры и функции этих органов на фоне длительного и постоянного воздействия того или иного причинно-значимого фактора. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы могут привести к осложнениям, а значит, нужно вовремя начать их лечение.

Клинические симптомы диффузных поражений весьма разнообразны, а принципы лечения включают лекарственные методы и обязательную коррекцию образа жизни.

Прогнозы и исход заболеваний зависят от множества факторов, в том числе наследственных, длительности заболевания и выраженности структурных изменений в тканях.