ВСЕ О ЗДОРОВЬЕ
ПЕЧЕНИ
В данной статье подробно описаны факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени. Также представлены основные сведения о диагностике, профилактике, лечении и прогнозе заболевания на основании клинических рекомендаций.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляет собой длительно существующее заболевание печени, для которого характерно избыточное накопление в ее клетках жировых капель, что называют стеатозом. Диагноз НАЖБП можно поставить в том случае, если по данным гистологического исследования образца ткани печени под микроскопом стеатоз определяется в более чем 5% клеток. Если в качестве метода диагностики используется протонная магнитно-резонансная (МР) спектроскопия или количественная оценка соотношения жира и воды при МР томографии, то для постановки диагноза плотность жировой фракции должна составлять более 5,6% 1,2,3.
Чтобы точно говорить о наличии НАЖБП, врач должен полностью исключить другие причины поражения печени (например, вирусом) и злоупотребление алкоголем1,2,3. Именно это подчеркивается в названии заболевания: неалкогольная болезнь печени.
Выделяют две формы заболевания, которые различаются клеточными изменениями в печени и прогнозом:
У жирового гепатоза прогноз более благоприятный по сравнению с НАСГ, особенно при раннем выявлении и своевременно начатом лечении. Изменения при нем могут быть полностью обратимыми.
При НАСГ в клетках печени появляется воспаление, а при дальнейшем прогрессировании есть риск таких изменений как фиброз (образование соединительной рубцовой ткани), цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени)1,2. Тяжесть течения НАСГ может быть различной.
Исследования показывают, что распространенность НАЖБП среди взрослого населения в мире довольно велика и колеблется в пределах 6,3–33,0%1 . Значительно чаще болезнь выявляется у людей с ожирением: до 62–93%. Однако важно помнить, что у 22% пациентов нет ни избыточного веса, ни сахарного диабета (СД) 2-го типа, который также предрасполагает к развитию НАЖБП1.
Среди представителей европеоидной расы эта патология занимает первое место в структуре хронических заболеваний печени: на ее долю приходится около 55,8% печеночных патологий 4,5.
В России на данный момент времени НАЖБП лидирует среди всех внутренних болезней.1 При этом избыточная масса тела отмечается у 30% людей трудоспособного возраста, а ожирение — у 25%. По данным российских исследований DIREG 1 и DIREG 2 количество пациентов с диагнозом НАЖБП, которые наблюдаются амбулаторно, с 2007 г. по 2015 г. увеличилось с 27% до 37,3% случаев. При этом отмечается рост числа больных с гепатоцеллюлярной карциномой до 5% 1-6.
Точная причина развития НАЖБП до сих пор не установлена. Считается, что это
результат многофакторного воздействия на лиц, предрасположенных к данному
заболеванию.
Главным фактором риска развития и прогрессирования НАЖБП является
малоподвижный образ жизни. Следует отметить, что сочетание низкой физической
активности с высококалорийным питанием и избыточным потреблением насыщенных
жиров, рафинированных углеводов, подслащенных напитков, фруктозы ассоциируется с
увеличением массы тела, ожирением, а также развитием НАЖБП.
У 90% пациентов с НАЖБП по результатам обследования можно обнаружить один или больше компонентов метаболического синдрома, а у 30% — все его составляющие 1.
Под метаболическим синдромом (МС) понимают комплексное нарушение углеводного и жирового обмена в сочетании с инсулинорезистентностью, то есть снижением чувствительности клеток к гормону инсулину, что проявляется соответствующими симптомами. Есть следующие признаки МС:
Еще один известный фактор риска развития НАЖБП — это сахарный диабет 2-го типа. Различные проявления нарушений обмена углеводов (нарушение толерантности клеток к глюкозе, преддиабет или полноценный СД 2-го типа) обнаруживаются не менее чем у 22% больных НАЖБП1. Наличие диабета при жировой болезни печени увеличивает вероятность появления осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Свой вклад в развитие болезни также вносят нарушения жирового (липидного) обмена. Они выявляются у 40–50% пациентов с НАЖБП в виде так называемой атерогенной дислипидемии 1. При этом отмечается дисбаланс в крови основных жировых фракций:
Такие жировые нарушения при НАЖБП увеличивают риски развития заболеваний сердца и сосудов и их осложнений.
Активное потребление продуктов, содержащих быстроусвояемую фруктозу (фруктоголизм), повышает риск развития НАЖБП. Это связано с тем, что фруктоза перерабатывается в печени быстрее, чем глюкоза, и ускоряет биохимические процессы синтеза жирных кислот (так называемый липогенный эффект). Пока что этот фактор риска считается наиболее значимым для детей. Но, несомненно, коснется в будущем и взрослых лиц, у которых проявления нарушений обмена веществ будут возникать и прогрессировать быстрее 1.
Одним из факторов риска развития НАЖБП считается избыточный рост микрофлоры в кишечнике1-3. Это способствует увеличению проницаемости кишечного барьера, и в печень начинают проникать нехарактерные для нее микроорганизмы. При этом отмечается активация иммунной защиты печени, что может проявляться воспалением и последующим нарушением ее структуры и функции.
Известна роль некоторых генетических нарушений в развитии и прогрессировании НАЖБП. Так, у носителей вариации I148M гена PNPLA3 и вариации E167K гена TM6SF2 отмечается большее содержание жира в печени и, соответственно, более высокий риск развития НАСГ. Тем не менее, проведение генетического обследования пациентам на регулярной основе в настоящее время не рекомендовано 1,2.
Следует отметить, что для НАЖБП на ранних стадиях характерно бессимптомное течение. Поводом для обращений к врачу чаще всего служат симптомы заболеваний, ассоциированных с НАЖБП: гипертонии, ишемической болезни сердца, ожирения, сахарного диабета 2-го типа и т.д. И НАЖБП выявляется случайно в ходе обследования по их поводу 1,2.
Специфических признаков заболевания нет. Среди симптомов, которые могут беспокоить человека, встречаются следующие1:
Следует отметить, что очень часто отсутствует связь между клиническими и лабораторноинструментальными признаками заболевания и степенью поражения печеночной ткани1.
На стадии стеатоза результаты биохимического анализа крови могут находиться в пределах нормальных значений. На стадии стеатогепатита, когда присоединяется воспаление в печени, возможно повышение ряда биохимических показателей крови:
Но эти изменения могут и отсутствовать, что затрудняет диагностику НАЖБП.
Всем пациентам с подозрением на НАЖБП помимо общеклинических анализов крови, кала и мочи рекомендовано определение уровней АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТ, общего билирубина, тромбоцитов, показателей коагулограммы, липидного и углеводного обмена, общего белка, альбумина, которые отражают наличие повреждения печени1.
Золотым стандартом диагностики НАЖБП остается биопсия печени, то есть взятие пробы печеночной ткани для ее последующего изучения под микроскопом. Однако проведение биопсии может быть связано с рядом осложнений и трудностей. Поэтому из инструментальных методов диагностики предпочтительным для выявления НАЖБП является ультразвуковое исследование (УЗИ), в том числе в особой модификации с использованием прибора «Фиброскан»1,2. Фиброскан помогает измерить плотность (эластичность) печеночной ткани для ориентировочного определения стадии фиброза при его наличии.
Если нужно дополнительно подтвердить наличие избытка жира в печени, то рекомендуется проведение МР-томографии или МР-спектроскопии1. МР-томография дает изображения высокой контрастности и позволяет точно оценить количество жировых отложений в печени.
При подозрении на новообразование (опухоль) печени рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ)1. Она не очень хорошо выявляет жировую инфильтрацию, но помогает установить диагноз опухоли при ее наличии.
Наличие и выраженность фиброза печени – это основной фактор, определяющий прогноз пациента при НАЖБП. Поэтому рекомендуется проведение обследования, которое направлено на выявление фиброза1-3. Чтобы выявить группы риска прогрессирования НАЖБП и наличие фиброза, можно использовать особые индексы, которые рассчитываются на основании количества тех или иных биомаркеров в сыворотке крови. Среди таких индексов выделяют FIB-4, NAFLD, fibrosis score, ВАRD, фибротест1.
Основными принципами лечения НАЖБП являются:
Если необходимо, врач проводит коррекцию нарушений липидного и углеводного обменов и назначает для этого соответствующие лекарственные препараты1:
Также для лечения применяются препараты из групп гепатопротекторов и антиоксидантов, но только по назначению лечащего врача1,2. Гепатопротекторы эффективно воздействуют на все звенья патологического процесса при НАЖБП и помогают предотвратить или снизить выраженность последствий повреждения печени различного происхождения. В частности, свою эффективность показывают такие гепатопротекторы, как эссенциальные фосфолипиды. Они способны включаться в поврежденные участки мембран печеночных клеток, что улучшает их функцию, уменьшают выраженность окислительного стресса, воспаления, стеатоза и фиброза. Исследования показывают снижение уровня печеночных трансаминаз (при их исходном повышении) и улучшение показателей жирового обмена (при его нарушении)1,7.
По возможности следует прекратить прием потенциально токсичных для печени лекарств, чтобы не усугублять ее повреждение.
Если модификация образа жизни и адекватная лекарственная терапия не позволяют добиться эффекта у лиц с ожирением, можно подумать о целесообразности хирургического бариатрического лечения1.
Профилактика заболевания направлена на формирование здорового образа жизни, что включает правильное питание и физическую активность. Всем пациентам с НАЖБП рекомендовано наблюдение у гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога и диетолога1.
Прогноз заболевания определяется формой и стадией НАЖБП1,2. Так, жировой гепатоз имеет более благоприятное течение в отличие от НАСГ1,2. При наличии НАСГ у пациентов возможно развитие цирроза и рака печени. В более чем 95% случаев рак представляет собой гепатоцеллюлярную карциному — быстропрогрессирующее заболевание с высоким уровнем смертности1. Поэтому столь важно выявлять НАЖБП и начинать лечение на самых ранних стадиях.
Таким образом, НАЖБП представляет собой хроническое заболевание печени, основным фактором риска развития и прогрессирования которого является нездоровый и малоподвижный образ жизни при наличии других факторов риска у предрасположенных к данной патологии лиц. В связи с этим основными принципами лечения и профилактики болезни являются снижение массы тела, коррекция пищевых привычек и физических нагрузок. Прогноз заболевания определяется его формой.
Другие статьи
.webp)
.webp)
