ВСЕ О ЗДОРОВЬЕ ПЕЧЕНИ
Назад к статьям

Стеатогепатит:
симптомы и лечение

Неалкогольные поражения печени встречаются у современных людей все чаще. Это связано с высокой распространенностью ожирения, сахарного диабета и других нарушений углеводного и жирового обмена. В данной статье разберем, что же такое стеатогепатит, почему он возникает и как лечится.


Что такое неалкогольный стеатогепатит?

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) является печеночным проявлением нарушения обмена веществ и наиболее тяжелой формой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) . Это заболевание возникает на фоне избыточного накопления жиров в клетках печени (жировой инфильтрации, или стеатоза), что при отсутствии лечения может вызывать воспаление. Если вовремя не принять меры, то НАСГ прогрессирует в фиброз печени. При этом нормальные ткани печени замещаются соединительной (рубцовой) тканью. А это сопровождается изменением нормальной структуры органа и его функций.

НАСГ представляет собой прогрессирующую форму НАЖБП, на конечных стадиях которой при неблагоприятном течении и отсутствии своевременных лечебных действий может развиваться цирроз или рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома)1.

Риск развития НАСГ тесно связан с нарушениями обмена веществ, такими как ожирение, преддиабет и сахарный диабет 2-го типа. На развитие НАСГ сильно влияет стиль жизни, например, избыточное потребление калорий, сидячая работа и малоподвижный образ жизни в целом. Это заболевание отличается от других болезней печени, вызванных злоупотреблением алкоголем, что подчеркивается в названии. При нем отсутствуют признаки токсического поражения печеночных клеток, что встречается также и при побочном действии некоторых лекарств1.

Распространенность НАСГ и факторы риска его развития

Одним из факторов риска развития стеатогепатита являются избыточная масса тела и ожирение. И НАСГ, и НАЖБП широко распространены среди населения, страдающего ожирением, но точные цифры по-прежнему трудно оценить. В Практических рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) указываются весьма впечатляющие данные. Заболевание печени, связанное с ожирением (стеатоз, НАСГ и/или фиброз), встречается у 80,2% лиц с индексом массы тела (ИМТ) > 35 2,3.

За последние 30 лет ожирение достигло масштабов эпидемии. И его распространенность продолжает расти. Так, например, по данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), к 2030 г. ожирением будет страдать 47% взрослого населения США. При этом в 2015 г. этот показатель составлял 38,2% 4.

Еще одним состоянием, которое предрасполагает к развитию НАСГ, является нарушение углеводного обмена, в частности сахарный диабет (СД) 2-го типа. Это заболевание встречается почти у 500 миллионов человек во всем мире: 6,28% населения земного шара страдают СД 2-го типа5. При этом наличие у человека СД 2-го типа тесно связано с тяжестью течения жировой болезни печени и ее прогрессированием в НАСГ с последующим развитием тяжелого фиброза и возможного рака печени2.

По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation), к 2035 г. во всем мире ожидается рост заболеваемости диабетом примерно на 55%. А это означает, что в течение нескольких следующих лет население, подверженное риску развития НАЖБП и НАСГ, резко увеличится6.

Итак, какие же факторы риска развития НАСГ установлены?

К ним относятся2:

  • сахарный диабет 2-го типа;
  • избыточный вес (ИМТ ≥25) или ожирение (ИМТ ≥30);
  • дислипидемия, то есть нарушение нормального (физиологического) соотношения липидов (жиров) в крови;
  • артериальная гипертензия: длительно существующее повышение уровня артериального давления больше возрастной нормы;
  • инсулинорезистентность, то есть нарушение чувствительности клеток к гормону поджелудочной железы инсулину, что говорит о расстройстве углеводного обмена;
  • повышение в крови уровней ферментов печеночных трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ);
  • метаболический синдром, который представляет собой совокупность нарушений углеводного и жирового обмена в сочетании с инсулинорезистентностью и соответствующими симптомами. О нем можно говорить при наличии любых трех из пяти перечисленных ниже признаков:
  1. повышение уровня глюкозы в крови натощак
  2. повышение уровня триглицеридов в крови
  3. снижение в крови уровня «хороших» липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)
  1. повышение артериального давления
  2. увеличение окружности талии

Особый интерес вызывают генетические нарушения, в частности мутации гена PNPLA3. Показано, что наличие такой мутации предрасполагает к нарушениям жирового обмена и увеличивает риск перехода НАЖБП в НАСГ с последующим прогрессированием. Генетическое исследование на вариацию гена PNPLA3 может быть полезным для отдельных групп пациентов, например, детей с ожирением и сопутствующим повышением уровней печеночных ферментов, так как помогает определить прогнозы2.


Какие признаки и симптомы сопровождают НАСГ?

НАСГ часто протекает без каких-либо признаков или проявляется неспецифическими симптомами, что затрудняет диагностику. В результате пациенты с НАСГ могут оставаться в неведении о своем состоянии до поздних стадий заболевания7.

Наиболее частыми симптомами НАСГ являются утомляемость и небольшой дискомфорт или неприятные ощущения в правом подреберье (верхняя часть живота, справа под ребрами). Нередко человек не обращает на них внимания или списывает на другие причины, не обращается к врачу, и диагностика запаздывает.

Более ярко симптомы начинают проявляться, как правило, через много лет от начала заболевания, на стадии ярко выраженного фиброза или уже даже цирроза печени. Возможные признаки и симптомы НАСГ, которые говорят о прогрессировании заболевания, включают7:

  • вздутие живота (асцит) за счет скопления избыточной жидкости в брюшной полости;
  • расширение кровеносных сосудов непосредственно под поверхностью кожи (паукообразные сосуды);
  • желтуху: пожелтение кожи и глаз;
  • отеки нижних конечностей;
  • снижение аппетита, тошноту, расстройства стула;
  • нарастающий зуд кожи;
  • изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость;
  • покраснение ладоней и/или стоп.

НАСГ может существенно ухудшать качество жизни, начиная c выраженной слабости и заканчивая тяжелыми симптомами, которые нарушают трудоспособность8. Поэтому при появлении любых необычных или тревожных признаков нужно обращаться за медицинской помощью.


Как проводится диагностика НАСГ?

Как бессимптомное, но прогрессирующее заболевание, НАСГ может часто оставаться незамеченным до тех пор, пока болезнь не перейдет в более серьезную и опасную для жизни стадию. Поэтому раннее выявление является одной из больших проблем, связанных с диагностикой и лечением НАСГ7.

Золотым стандартом диагностики НАСГ остается биопсия печени2. Но это инвазивная процедура, которая требует нарушения целостности кожных покровов и взятия образца ткани печени с помощью иглы. Соответственно, она неудобна и потенциально рискованна для пациентов, поскольку может давать осложнения в виде кровотечений и присоединения инфекции. Кроме того, далеко не все специалисты способны качественно выполнить и интерпретировать результаты лабораторного анализа проб печени9. Таким образом, биопсия печени имеет значительные ограничения для широкого применения у пациентов.


Можно ли выявить НАСГ по анализам крови?

При подозрении на НАСГ врач может включить следующие анализы крови в план обследования пациента1,2:

  • определение уровней печеночных ферментов трансаминаз: АСТ и АЛТ. Их повышение может говорить о повреждении клеток печени, однако у многих пациентов количество трансаминаз может быть в норме, особенно на начальных стадиях заболевания;
  • оценочные тесты на выраженность фиброза: по соотношению уровней АЛТ, АСТ и количества тромбоцитов (такие как индекс APRI или Тест FIB-4);
  • оценка липидного профиля крови: определение количества и соотношения различных жировых фракций;
  • общий и биохимический анализы крови с обязательным определением уровня глюкозы;
  • определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1C), который является отражением стабильности содержания глюкозы (помогает выявить сахарный диабет);
  • тестирование на вирусные гепатиты (для исключения вирусной природы поражения печени).

Однако этих анализов самих по себе недостаточно, чтобы быть надежными инструментами диагностики НАСГ и фиброза. Изменения в крови могут встречаться и при других патологиях печени либо вообще отсутствовать, например, в самом начале заболевания1.

К счастью, в последние годы появились новые неинвазивные методы диагностики НАСГ, которые позволяют получить изображение печени без внедрения в организм и обладают высокой точностью. Ожидается, что они расширят для пациентов доступ к точной диагностике НАСГ10.

К таким методикам относится ряд визуализационных техник1:

  • УЗИ печени: стандартное ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить размеры, форму и структуру органа;
  • ультразвуковая эластография, или фибросканирование печени с помощью аппарата «Фиброскан». Позволяет оценить плотность печеночной ткани, которая напрямую зависит от количества жировых или фиброзных изменений;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ): помогает очень детально увидеть внутреннюю структуру печени. Обследование можно проводить с внутривенным введением контрастного вещества, что важно при подозрении на опухоль;
  • магнитно-резонансная эластография (МРЭ): относительно новый метод обследования, который сочетает в себе характеристики и преимущества УЗИ и МРТ.

Важно помнить, что ни один из указанных методов изначально не был разработан для прицельной диагностики НАСГ. Все они требуют экспертного использования и интерпретации, что препятствует широкому применению и еще больше усложняет процесс диагностики НАСГ.


Что ждет пациентов с НАСГ?

Чем более выраженными становятся изменения в печени, тем тяжелее НАСГ и тем труднее его лечить1. Исследования показывают, что некоторые пациенты с НАСГ испытывают боль, общую слабость, утомляемость и в целом отмечают более низкое качество жизни по сравнению с другими пациентами8. Кроме того, при НАСГ с выраженным фиброзом отмечается более высокий риск перехода в цирроз печени (терминальную стадию заболевания) и гепатоцеллюлярную карциному (рак печени)1. Но изменения при НАСГ могут быть обратимыми11. Поэтому очень важно начать лечение до того, как заболевание начнет прогрессирование до угрожающих жизни стадий.

У пациентов с жировой болезнью печени и фиброзом отмечается более высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Исследования показывают, что сердечно-сосудистые заболевания становятся причиной смерти у пациентов с НАЖБП и НАСГ чаще (38,3% случаев), чем внепеченочный рак (18,7%) и осложнения, связанные с циррозом (7,8%)12.

Как проводится лечение НАСГ?

Утвержденные стандарты лечения пациентов с НАСГ, в том числе с помощью тех или иных групп лекарственных препаратов, до сих пор отсутствуют1. При этом в настоящее время непрерывно идут различные клинические исследования. И есть вероятность, что в ближайшие годы появятся новые, более эффективные средства лечения НАСГ13,14.

Сегодня главными приоритетами в лечении и рекомендациями для пациентов остаются диета, модификация образа жизни и физические упражнения. Конечная цель всех мероприятий в совокупности состоит в том, чтобы достичь снижения массы тела и поддерживать вес на оптимальном уровне. Показано, что снижение веса не менее чем на 3–5% от исходной массы тела необходимо для уменьшения признаков стеатоза. Снижение веса на 7–10% от исходной массы тела необходимо для улучшения большинства признаков НАСГ, включая воспаление и фиброз2.

  • Питание: ограничение общей калорийности рациона приводит к мобилизации жировых отложений в печени, в результате чего количество жира в ней снижается, как и риск развития сердечно-сосудистых осложнений2. При этом состав питания или характеристики диеты оказываются даже не так важны, как снижение суточной калорийности. Исследования говорят, что положительные результаты дает сокращение калорий как минимум на 30% или примерно на 750-1000 ккал/день. Это приводит к коррекции показателей инсулинорезистентности и фиброза печени15.
  • Физическая активность: специалисты пока затрудняются точно ответить на вопрос: а какая же длительность и интенсивность нагрузок являются оптимальными. Однако исследования показывают, что физическая активность более 150 минут в неделю или увеличение ее уровня более чем на 60 минут в неделю улучшает показатели печеночных проб, независимо от снижения веса2. При этом совершенно необязательно надрываться в спортзале. Достаточно нагрузок средней интенсивности, таких как ходьба, велопрогулки, плавание, игра в бадминтон. Можно поработать в саду или заняться уборкой, главное — двигаться.

Что еще можно сделать при НАСГ:

  • контролировать уровень глюкозы в крови и течение сахарного диабета при его наличии. Для этого важно принимать назначенные врачом препараты и не пропускать обследования по графику;
  • снизить уровень холестерина и «плохих» жиров (ЛПНП), если по результатам анализов крови выявлено их повышение. В этом помогает изменение стиля питания и лекарственные препараты, которые при необходимости будут назначены врачом;
  • защитить печень от дополнительного повреждающего воздействия: отказаться от алкоголя и с осторожностью относиться к приему любых лекарств, пищевых добавок и трав.
  • обсудить с врачом возможность прививки от гепатитов В и А (если вы их еще не делали). Любые вирусные поражения печени на фоне стеатоза и фиброза увеличивают риск развития осложнений.

В рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) приводятся сведения относительно лекарственного лечения НАСГ2:

  • Препараты, повышающие чувствительность клеток к инсулину: применяются в тех случаях НАСГ, когда выявлена инсулинорезистентность. Они не только восстанавливают чувствительность к инсулину, но и обладают гипогликемическим действием, то есть помогают снизить уровень глюкозы в крови, если он повышен. Однако при НАСГ подходят не все препараты из этой группы, поэтому лечение может подобрать только врач после тщательного анализа всех результатов обследования.
  • Витамин Е: обладает антиоксидантным действием и помогает уменьшить выраженность окислительного стресса, который при НАСГ неизбежно сопровождает повреждение печеночных клеток и прогрессирование процесса. Подобрать препарат витамина Е, выбрать точную дозу и взвесить все риски и преимущества его назначения может только врач в каждом конкретном случае заболевания.

Еще одной группой препаратов с убедительной доказательной базой применения при НАСГ являются гепатопротекторы, в том числе препараты на основе эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ)16. Они обладают антиоксидантным действием, положительно влияют на состояние клеточных мембран, помогают снизить выраженность стеатоза и фиброза, защищают клетки печени от повреждения, тем самым замедляя дальнейшее прогрессирование заболевания. Кроме этого, показано положительное влияние назначения ЭФЛ при метаболическом синдроме, который нередко сопровождает НАСГ16: они помогают нормализовать уровень триглицеридов и холестерина липопротеинов высокой плотности. Возможность применения этих лекарств следует обсудить с лечащим врачом.



ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ

Пройдите
тест

Ответы на несколько
простых вопросов помогут
выявить факторы риска
жирового гепатоза

Ответы на несколько
простых вопросов помогут
выявить факторы риска
жирового гепатоза

ПРОЙТИ ТЕСТ
  1. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016 Jun;64(6):1388-402. doi: 10.1016/j.jhep.2015.11.004.
  2. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018 Jan;67(1):328-357. doi: 10.1002/hep.29367.
  3. Subichin M, Clanton J, Makuszewski M, et al. Liver disease in the morbidly obese: a review of 1000 consecutive patients undergoing weight loss surgery. Surg Obes Relat Dis. 2015 Jan-Feb;11(1):137-41. doi: 10.1016/j.soard.2014.06.015.
  4. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Obesity Update 2017. https://www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-Update-2017.pdf. Published 2017. Accessed July 16, 2022
  5. Khan MAB, Hashim MJ, King JK, Govender RD, Mustafa H, Al Kaabi J. Epidemiology of Type 2 Diabetes - Global Burden of Disease and Forecasted Trends. J Epidemiol Glob Health. 2020 Mar;10(1):107-111. doi: 10.2991/jegh.k.191028.001. PMID: 32175717; PMCID: PMC7310804.
  6. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Feb;103(2):137-49. doi: 10.1016/j.diabres.2013.11.002.
  7. Polis S, Fernandez R. Impact of physical and psychological factors on health-related quality of life in adult patients with liver cirrhosis: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Jan;13(1):39-51. doi: 10.11124/jbisrir-2015- 1987.
  8. Kennedy-Martin T, Bae JP, Paczkowski R, Freeman E. Health-related quality of life burden of nonalcoholic steatohepatitis: a robust pragmatic literature review. J Patient Rep Outcomes. 2018 Jun 19;2:28. doi: 10.1186/s41687-018-0052-7.
  9. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology. 2016 Jul;64(1):73-84. doi: 10.1002/hep.28431.
  10. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Noncirrhotic nonalcoholic steatohepatitis with liver fibrosis: developing drugs for treatment, guidance for industry, draft guidance. https://www.fda.gov/media/119044/download. Published December 2018. Accessed July 16, 2022.
  11. Rinella ME, Sanyal AJ. Management of NAFLD: a stage-based approach. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;13(4):196-205. doi: 10.1038/nrgastro.2016.3.
  12. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al. Liver Fibrosis, but No Other Histologic Features, Is Associated With Long-term Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2015 Aug;149(2):389-97.e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043.
  13. Sumida Y, Yoneda M. Current and future pharmacological therapies for NAFLD/NASH. J Gastroenterol. 2018 Mar;53(3):362-376. doi: 10.1007/s00535-017-1415-1.
  14. Raza S, Rajak S, Upadhyay A, Tewari A, Anthony Sinha R. Current treatment paradigms and emerging therapies for NAFLD/NASH. Front Biosci (Landmark Ed). 2021 Jan 1;26(2):206-237. doi: 10.2741/4892.
  15. Haufe S, Engeli S, Kast P, Böhnke J, Utz W, Haas V, et al. Randomized comparison of reduced fat and reduced carbohydrate hypocaloric diets on intrahepatic fat in overweight and obese human subjects. Hepatology 2011;53:1504-1514.
  16. Gunderman K, Gundermann S, Drozdzik M, Prasad VM. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:105-117 https://doi.org/10.2147/CEG.S96362
MAT-RU-2202245-1.0-09/2022