Неалкогольные поражения печени встречаются у современных людей все чаще. Это связано с высокой распространенностью ожирения, сахарного диабета и других нарушений углеводного и жирового обмена. В данной статье разберем, что же такое стеатогепатит, почему он возникает и как лечится.
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) является печеночным проявлением нарушения обмена веществ и наиболее тяжелой формой неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) . Это заболевание возникает на фоне избыточного накопления жиров в клетках печени (жировой инфильтрации, или стеатоза), что при отсутствии лечения может вызывать воспаление. Если вовремя не принять меры, то НАСГ прогрессирует в фиброз печени. При этом нормальные ткани печени замещаются соединительной (рубцовой) тканью. А это сопровождается изменением нормальной структуры органа и его функций.
НАСГ представляет собой прогрессирующую форму НАЖБП, на конечных стадиях которой при неблагоприятном течении и отсутствии своевременных лечебных действий может развиваться цирроз или рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома)1.
Риск развития НАСГ тесно связан с нарушениями обмена веществ, такими как ожирение, преддиабет и сахарный диабет 2-го типа. На развитие НАСГ сильно влияет стиль жизни, например, избыточное потребление калорий, сидячая работа и малоподвижный образ жизни в целом. Это заболевание отличается от других болезней печени, вызванных злоупотреблением алкоголем, что подчеркивается в названии. При нем отсутствуют признаки токсического поражения печеночных клеток, что встречается также и при побочном действии некоторых лекарств1.
Одним из факторов риска развития стеатогепатита являются избыточная масса тела и ожирение. И НАСГ, и НАЖБП широко распространены среди населения, страдающего ожирением, но точные цифры по-прежнему трудно оценить. В Практических рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) указываются весьма впечатляющие данные. Заболевание печени, связанное с ожирением (стеатоз, НАСГ и/или фиброз), встречается у 80,2% лиц с индексом массы тела (ИМТ) > 35 2,3.
За последние 30 лет ожирение достигло масштабов эпидемии. И его распространенность продолжает расти. Так, например, по данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), к 2030 г. ожирением будет страдать 47% взрослого населения США. При этом в 2015 г. этот показатель составлял 38,2% 4.
Еще одним состоянием, которое предрасполагает к развитию НАСГ, является нарушение углеводного обмена, в частности сахарный диабет (СД) 2-го типа. Это заболевание встречается почти у 500 миллионов человек во всем мире: 6,28% населения земного шара страдают СД 2-го типа5. При этом наличие у человека СД 2-го типа тесно связано с тяжестью течения жировой болезни печени и ее прогрессированием в НАСГ с последующим развитием тяжелого фиброза и возможного рака печени2.
По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation), к 2035 г. во всем мире ожидается рост заболеваемости диабетом примерно на 55%. А это означает, что в течение нескольких следующих лет население, подверженное риску развития НАЖБП и НАСГ, резко увеличится6.
К ним относятся2:
Особый интерес вызывают генетические нарушения, в частности мутации гена PNPLA3. Показано, что наличие такой мутации предрасполагает к нарушениям жирового обмена и увеличивает риск перехода НАЖБП в НАСГ с последующим прогрессированием. Генетическое исследование на вариацию гена PNPLA3 может быть полезным для отдельных групп пациентов, например, детей с ожирением и сопутствующим повышением уровней печеночных ферментов, так как помогает определить прогнозы2.
НАСГ часто протекает без каких-либо признаков или проявляется неспецифическими симптомами, что затрудняет диагностику. В результате пациенты с НАСГ могут оставаться в неведении о своем состоянии до поздних стадий заболевания7.
Наиболее частыми симптомами НАСГ являются утомляемость и небольшой дискомфорт или неприятные ощущения в правом подреберье (верхняя часть живота, справа под ребрами). Нередко человек не обращает на них внимания или списывает на другие причины, не обращается к врачу, и диагностика запаздывает.
Более ярко симптомы начинают проявляться, как правило, через много лет от начала заболевания, на стадии ярко выраженного фиброза или уже даже цирроза печени. Возможные признаки и симптомы НАСГ, которые говорят о прогрессировании заболевания, включают7:
НАСГ может существенно ухудшать качество жизни, начиная c выраженной слабости и заканчивая тяжелыми симптомами, которые нарушают трудоспособность8. Поэтому при появлении любых необычных или тревожных признаков нужно обращаться за медицинской помощью.
Как бессимптомное, но прогрессирующее заболевание, НАСГ может часто оставаться незамеченным до тех пор, пока болезнь не перейдет в более серьезную и опасную для жизни стадию. Поэтому раннее выявление является одной из больших проблем, связанных с диагностикой и лечением НАСГ7.
Золотым стандартом диагностики НАСГ остается биопсия печени2. Но это инвазивная процедура, которая требует нарушения целостности кожных покровов и взятия образца ткани печени с помощью иглы. Соответственно, она неудобна и потенциально рискованна для пациентов, поскольку может давать осложнения в виде кровотечений и присоединения инфекции. Кроме того, далеко не все специалисты способны качественно выполнить и интерпретировать результаты лабораторного анализа проб печени9. Таким образом, биопсия печени имеет значительные ограничения для широкого применения у пациентов.
При подозрении на НАСГ врач может включить следующие анализы крови в план обследования пациента1,2:
Однако этих анализов самих по себе недостаточно, чтобы быть надежными инструментами диагностики НАСГ и фиброза. Изменения в крови могут встречаться и при других патологиях печени либо вообще отсутствовать, например, в самом начале заболевания1.
К счастью, в последние годы появились новые неинвазивные методы диагностики НАСГ, которые позволяют получить изображение печени без внедрения в организм и обладают высокой точностью. Ожидается, что они расширят для пациентов доступ к точной диагностике НАСГ10.
К таким методикам относится ряд визуализационных техник1:
Важно помнить, что ни один из указанных методов изначально не был разработан для прицельной диагностики НАСГ. Все они требуют экспертного использования и интерпретации, что препятствует широкому применению и еще больше усложняет процесс диагностики НАСГ.
Чем более выраженными становятся изменения в печени, тем тяжелее НАСГ и тем труднее его лечить1. Исследования показывают, что некоторые пациенты с НАСГ испытывают боль, общую слабость, утомляемость и в целом отмечают более низкое качество жизни по сравнению с другими пациентами8. Кроме того, при НАСГ с выраженным фиброзом отмечается более высокий риск перехода в цирроз печени (терминальную стадию заболевания) и гепатоцеллюлярную карциному (рак печени)1. Но изменения при НАСГ могут быть обратимыми11. Поэтому очень важно начать лечение до того, как заболевание начнет прогрессирование до угрожающих жизни стадий.
У пациентов с жировой болезнью печени и фиброзом отмечается более высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Исследования показывают, что сердечно-сосудистые заболевания становятся причиной смерти у пациентов с НАЖБП и НАСГ чаще (38,3% случаев), чем внепеченочный рак (18,7%) и осложнения, связанные с циррозом (7,8%)12.
Утвержденные стандарты лечения пациентов с НАСГ, в том числе с помощью тех или иных групп лекарственных препаратов, до сих пор отсутствуют1. При этом в настоящее время непрерывно идут различные клинические исследования. И есть вероятность, что в ближайшие годы появятся новые, более эффективные средства лечения НАСГ13,14.
Сегодня главными приоритетами в лечении и рекомендациями для пациентов остаются диета, модификация образа жизни и физические упражнения. Конечная цель всех мероприятий в совокупности состоит в том, чтобы достичь снижения массы тела и поддерживать вес на оптимальном уровне. Показано, что снижение веса не менее чем на 3–5% от исходной массы тела необходимо для уменьшения признаков стеатоза. Снижение веса на 7–10% от исходной массы тела необходимо для улучшения большинства признаков НАСГ, включая воспаление и фиброз2.
Что еще можно сделать при НАСГ:
В рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) приводятся сведения относительно лекарственного лечения НАСГ2:
Еще одной группой препаратов с убедительной доказательной базой применения при НАСГ являются гепатопротекторы, в том числе препараты на основе эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ)16. Они обладают антиоксидантным действием, положительно влияют на состояние клеточных мембран, помогают снизить выраженность стеатоза и фиброза, защищают клетки печени от повреждения, тем самым замедляя дальнейшее прогрессирование заболевания. Кроме этого, показано положительное влияние назначения ЭФЛ при метаболическом синдроме, который нередко сопровождает НАСГ16: они помогают нормализовать уровень триглицеридов и холестерина липопротеинов высокой плотности. Возможность применения этих лекарств следует обсудить с лечащим врачом.
Другие статьи